PCI (経皮的冠動脈インターベンション)

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）とは、狭くなった、あるいは詰まった冠状動脈(冠動脈: 心臓の筋肉を栄養する血管)を治療するために行われる非外科的処置(循環器内科医が担当します)の総称です。大腿動脈(足の付け根)や橈骨動脈(手首)、あるいは上腕動脈(肘部)を通して、血管内に筒状のカテーテル(2〜3mm径)を冠動脈入口部に持ち込んだ後、造影剤とX線イメージングを使用して冠動脈を観察します。その後、術者によりカテーテルの手元から冠動脈内に進めたガイドワイヤー(通常0.35mm)で病変部を通過させ*1、それに載せる形で(ガイドワイヤーをレールにして)バルーンカテーテルを病変部に進め*2、バルーンを拡張して狭窄や閉塞を解除します(POBA: percutaneous old balloon angioplasty)*3。その後、バルーンの外側に折り畳んだステント搭載した「ステント付きバルーンカテーテル」を病変部に持ち込み*4、内側のバルーンを拡張してステントを展開します。*5これにより血管の拡張状態を確実に保持することができます(ステント留置術)。
PCIにかわる冠動脈血行再建術には、冠動脈バイパス移植術: CABG(しばしば「バイパス手術」と呼ばれる）があります。CABGは体内の他の場所から血管を移植することによって狭窄冠動脈を迂回する方法をとるため血管の中から治療するPCIとは発想が異なるものです。病変の数、病変の複雑さ、糖尿病患者など特定の状況下では、PCIよりCABGを選択する方が予後(命に関わる出来事を起こさない期間)が優れている場合があります。PCIは、関連する学会専門医や認定医など一定の基準に達した熟練した術者が適切な施設環境において行うことを原則としています。

ステント留置までの流れ、冠動脈内での様⼦

出典: インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより画像引用・改変

当時、経皮的冠動脈形成術（percutaneous transluminal coronary angioplasty: PTCA）と呼ばれたこの治療は、メスを使わず皮膚を通して動脈内腔に道具を通過させることを意味し、世界で最初の治療は1977年9月16日にアンドレアス・グルンツィヒ(心臓外科医)によって、スイスのチューリッヒで行われました。 グルンツィヒが米国のEmory 大学に異動したことで、この治療が世界中に拡散することになりました。日本における最初のPTCAは1980年12月に行われたとされています。 1980年代半ばまでに、世界中の多くの医療機関がこの手技を採用し、循環器内科医が治療を担当するようになりました。1992年に初の冠動脈ステント(Palmaz-Schatz Stent)が登場するなど、冠動脈内で行われる治療の範囲が広がるにつれて、手技の名称はPTCAからPCI: percutaneous coronary intervention (経皮的冠状動脈インターベンション)に変化しました。

PCI の適応になる疾患

• 労作性狭⼼症
• 不安定狭⼼症
• 急性⼼筋梗塞
  (ST 上昇型、
  ⾮ST 上昇型)
• 無症候性⼼筋虚⾎

安定狭⼼症

安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の目的は生命予後の改善，心筋梗塞・不安定狭心症の発症予防，狭心症改善による生活の質(QOL)の向上です。重症安定冠動脈疾患(左主幹部病変、左前下行枝近位部病変を含む多枝病変、特に低心機能、糖尿病を合併した多枝病変など)に対する冠動脈血行再建方法の選択は、内科医と外科医との共同討議を踏まえて患者に提案することが望ましく、最終的には患者さん自身の意思決定に委ねるべきと考えられています。（日本循環器学会安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術(PCI/CABG): ステートメント&適応(冠動脈血行再建術協議会)
2018年2月に中医協議会に提出された、2018年度診療報酬海底に関する「個別改定項目について」によると急性心筋梗塞や不安定狭心症以外の病態(つまり安定狭心症)に対するPCIの適応に関しては以下のいずれかに該当することが条件とされています。

1. 冠動脈造影上90%以上の狭窄病変
2. 患者の狭心症状の原因と考えられる狭窄病変
3. 機能的虚血の評価のための検査を実施し、機能的虚血の原因病変と確認されている狭窄病変

過去の数多くの臨床試験の結果から、急性心筋梗塞や不安定狭心症に対するPCIは生命予後(将来の死亡)を改善する手段として幅広く認知されて来ました。一方で、安定した狭心症に対するPCIは胸痛症状の改善作用は認めるものの生命予後改善や将来の心筋梗塞予防には効果的でないとされてきました。しかしながら先端の圧センサーを用いて冠動脈内圧をモニターする特殊ワイヤーを用い、病変を挟んだ遠位部と近位部の圧の比を測定して客観的に虚血の程度を評価するFFR(fractional flow reserve)という検査法の登場により、心筋虚血が証明された病変に関しては、PCIを受ける方が薬物療法(抗狭心症薬)と比較して予後が改善される事が示されました。

急性冠症候群(急性⼼筋梗塞、不安定狭⼼症)

急性冠症候群に対するPCIは、急性期治療として広く受け入れられており、発症12時間以内の急性心筋梗塞に対して再灌流療法を行うことの有効性は確立しています。いかに迅速に冠動脈の血流を再開させるかが治療のポイントであり、患者様の予後に直結します。PCI以外の再灌流療法として血栓溶解療法(点滴で詰まった冠動脈の血栓を溶かす治療法)やCABGも選択肢となりますが、本邦においては特にST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)の場合、PCIが多く行われています。
発症12時間以内のST上昇型急性心筋梗塞患者に対し、熟練したチームによって院内に到着してから90 分以内に達成されるPCIは適切な治療法とされています。2003年にPCIのほうが血栓溶解療法よりも予後を改善することが示され現在では標準治療となっています。しかしながら、本邦ではPCI施行施設まで距離のある遠隔地や離島などもあり、その場合にはPCIに先行して血栓溶解療法を考慮する状況も存在します。

プライマリーPCIは、特に急性心筋梗塞を発症した患者に対するPCIの緊急適応のことで。血栓溶解療法を先行させることなく再灌流療法として最初からPCIを選択することをさします。不安定狭心症など病態の進行により急性心筋梗塞に進展する危険性が高い場合にも緊急PCIが行われることがあります。緊急でないPCI(待機的PCI)は、内服薬で症状をコントロールするのが難しい安定狭心症に適応になっています。

急性心筋梗塞症例へのPCIの様子：実際の冠動脈造影の静止画像

PCIは通常覚醒下(全身麻酔なし)、局所麻酔薬を使用してカテーテル挿入部の疼痛をコントロールするだけで行われます。専用のX線照射装置を備えた心臓カテーテル検査/ 治療室において、患者はベッド上に仰向けの姿勢で、術者は通常患者の右側に立つ形で手技を行います。助手にあたる医師、看護師、臨床工学技士、放射線技師などが医師と協働して、手技のサポート、患者さんのケア、専門的医療機器使用時の介助、X線照射装置の設定の調整などをサポートすることで、安全な治療を行うことができます。
事前に決定されたカテーテル挿入動脈(橈骨動脈、大腿動脈、上腕動脈など)周囲の皮膚を消毒、皮膚と皮下組織に十分な局所麻酔を行った後、動脈には、「穿刺針」*Aと呼ばれる針で皮膚を貫く形で開始され、この事が「経皮的」の由来となっています。動脈に針の通過が得られたらワイヤー挿入*Bの後、カテーテルの出し入れや交換を安全に行う「シース」を穿刺部から挿入します*C *D。このシースの中を通して、「ガイディングカテーテル」と呼ばれる長くて柔軟性のある柔らかいプラスチックチューブを動脈の流れと逆向きに血管内に進め*E、カテーテルの先端を心臓の出口(大動脈基部)に存在する冠状動脈の入口まで誘導します。術者が注入する造影剤はガイディングカテーテルの先端から冠動脈に充填され、その結果、狭窄や閉塞の部位や形態、重症度や周辺血管との解剖学的情報はリアルタイムＸ線可視化装置(透視)を用いて評価されます(冠動脈造影)。「シース」の挿入以降、血管内に挿入される様々な医療機器は血栓が付着する原因になりますので、その予防に薬剤(ヘパリン)が血管内投与されます。冠動脈造影後には、術者は冠動脈の大きさや長さを推定し、治療に使用するガイドワイヤーやバルーンカテーテルの種類を選択します。
放射線不透過性(透視で確認できる)のある柔軟な先端を有する極めて細いワイヤーである冠動脈ガイドワイヤーは、術者の手元からガイディングカテーテルを通して冠状動脈内に挿入されます。術者は透視によって先端を確認しながら、手元にあるワイヤーの先端部を慎重に回転操作することで冠動脈内部の狭窄または閉塞部まで誘導、先端の前進と方向を制御しながら病変部を通過させます*F。病変部の通過後はその先端を冠動脈内をさらに先(抹消)まで進めることで、その後の手技の安定化を図ります。